Một số ý kiến về lưu trữ hồ sơ bệnh án ở các bệnh viện
Nguyễn Minh Phương*
Hồ sơ bệnh án chiếm một khối lượng lớn và có tầm quan trọng trong số tài liệu
lưu trữ của các bệnh viện. Bộ y tế đã có quy định về lưu trữ hồ sơ bệnh án tại
Quy chế bệnh viện được ban hành theo Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày
19/9/1997. Để tổ chức tốt công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án ở các bệnh viện trong
phạm vi bài viết nhỏ tôi mạnh dạn trao đổi một số ý kiến về vấn đề này như sau.
1- Một số đặc trưng của hồ sơ bệnh ánHồ sơ bệnh án là toàn bộ các văn bản, giấy tờ liên quan đến một bệnh nhân được
sản sinh trong quá trình điều trị tại bệnh viện. Hồ sơ bệnh án được xem như một công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân trong bệnh
viện, theo dõi sự tiến triển của con bệnh trong việc thực hiện các biện pháp
điều trị, từ đó rút ra những kinh nghiệm thực tế để các bác sĩ đưa ra các y lệnh
chính xác. Các thầy thuốc sử dụng hồ sơ bệnh án để làm tư liệu nghiên cứu về y
học và dược học; tổng kết những vấn đề chuyên môn nghiệp vụ điều trị, biên soạn
những công trình nghiên cứu khoa học, làm luận án tốt nghiệp cử nhân, thạc sĩ,
tiến sĩ, viết giáo trình và sách chuyên khảo về y học. Các cơ quan bảo vệ pháp luật sử dụng hồ sơ bệnh án để làm bằng chứng giải quyết
các vụ án về tử vong bệnh nhân hoặc các di chứng chữa bệnh trong khi điều trị... Hồ sơ bệnh án bao gồm nhiều loại tài liệu như: - Giấy tờ hành chính như giấy giới thiệu của cơ quan, địa phương, phiếu bảo hiểm
y tế, giấy chuyển viện, ra viện... - Các kết quả xét nghiệm về huyết học hoặc những chẩn đoán, giải phẫu, chụp
phim.... - Các phiếu theo dõi về nhiệt độ tim mạch, huyết áp. - Phiếu điều trị, chăm sóc bệnh nhân - Biên bản hội chẩn, sơ kết các đt điều trị - Giấy cam đoan ca bệnh nhân hoặc gia đình - Giấy kiểm điểm tử vong Hồ sơ bệnh án có bìa hồ sơ hoặc bảo quản trong túi hồ sơ (kích thước 270 x
330mm). Các văn bản giấy tờ trong hồ sơ bệnh án rõ ràng, chính xác,đảm bảo giá
trị pháp lý. Đa số các văn bản là bản gốc, bản chính có đủ chữ ký trực tiếp của
các chức danh liên quan, ghi rõ ngày, tháng, ít có sự sửa chữa, tẩy xoá trong
các văn bản. Mỗi hồ sơ bệnh án do nhiều chức danh trong bệnh viện tạo lập nên.
Bác sĩ điều
trị chiếm vai trò quan trọng nhất trong việc tạo lập văn bản, giấy tờ của bệnh
án. Y tá hành chính của khoa có vai trò thu thập đầy đủ tài liệu liên quan đến
hồ sơ, sắp xếp văn bản giấy tờ trong hồ sơ một cách khoa học phản ánh quá trình
điều trị bệnh nhân, biên mục hoàn thiện hồ sơ để khi bệnh nhân ra viện thì giao
nộp vào lưu trữ của bệnh viện. Bác sĩ trưởng khoa thực hiện nhiệm vụ kiểm tra sự
chính xác của các tài liệu, văn bản và sự sắp xếp, biên mục, mô tả hồ sơ chính
xác. 2- Việc thu thập hồ sơ bệnh án vào lưu trữHồ sơ bệnh án được lập ở các
khoa điều trị. Sau khi kết thúc điều trị thì tất cả
các hồ sơ bệnh án được nộp vào lưu trữ bệnh viện. Theo quyết định thống nhất của
Bộ Y tế việc lưu trữ hồ sơ bệnh án của các bệnh viện giao trách nhiệm cho phòng
Kế hoạch tổng hợp. ở các bệnh viện đa khoa loại I, loại II hoặc bệnh viện chuyên
khoa việc thu thập hồ sơ bệnh án vào lưu trữ khá tốt. Những bệnh viện lớn ở
Trung ương mỗi tháng có từ 2000 đến 3000 hồ sơ bệnh án được thu thập vào lưu
trữ. Hàng tuần, cán bộ y tá hành chính của các khoa điều trị hoàn chỉnh hồ sơ
giao nộp vào lưu trữ. Bộ Y tế quy định: "Người bệnh sau khi ra viện 24 giờ thì
khoa phải hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án nộp vào lưu trữ". Nói chung, các bệnh viện
chưa thực hiện đúng quy định này, vì số lượng hồ sơ quá tải cho nên thu thập hồ
sơ vào lưu trữ bệnh viện bị chậm trễ. Việc bàn giao hồ sơ bệnh án từ y tá hành chính của các khoa vào lưu trữ bệnh
viện tiến hành chặt chẽ, thường xuyên, ít xảy ra tình trạng mất mát hồ sơ. Sổ
sách bàn giao hồ sơ rất cẩn thận. Một kinh nghiệm rất tốt là các bệnh viện đã
xây dựng chu trình luân chuyển hồ sơ bệnh án từ khi bệnh nhân vào viện đến khi
ra viện. Từ đó quy định trách nhiệm cho các chức danh trong việc lập hồ sơ và
quản lý hồ sơ từ đầu đến cuối. Thiết nghĩ các lĩnh vực hoạt động khác ở các cơ quan nhà nước hiện nay đều xây
dựng được quy trình luân chuyển hồ sơ như vậy thì việc lập hồ sơ sẽ thực hiện
tốt, không để tình trạng nộp lưu tài liệu dạng bó, gói vào lưu trữ khi thu hồ sơ
ở không ít cơ quan như hiện nay. 3- Việc phân loại và thống kê hồ sơ bệnh ánBộ Y tế quy định: "Các hồ sơ bệnh án được đánh số thứ tự theo chuyên khoa, hoặc
theo danh mục quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng
thuận tiện". Theo quy định này thì hồ sơ bệnh án được phân loại trong lưu trữ
bệnh viện có thể theo một trong hai cách: Theo chuyên khoa hoặc theo bảng phân
loại quốc tế bệnh tật (viết tắt tiếng Anh là ICD). Thực tế ở lưu trữ các bệnh viện hồ sơ bệnh án phân loại trực tiếp theo bảng phân
loại quốc tế bệnh tật ở nước ta là không thực hiện được. Bởi vì cách phân loại
như vậy tạo nên rất nhiều sổ thống kê hồ sơ bệnh án (321 loại bệnh) và phải trừ
các khoảng trống trên giá cho nên hồ sơ phải di chuyển mất công sức, khó tìm
kiếm khi cần thiết. Việc phân loại sắp xếp hồ sơ bệnh án cần phải đảm bảo yêu cầu tra tìm nhanh
chóng, tiết kiệm giá tủ kho tàng và hạn chế tối đa sự thay đổi trật tự sắp xếp
hồ sơ bệnh án trong kho lưu trữ. Để thực hiện được các yêu cầu trên việc sắp xếp
hồ sơ bệnh án trong lưu trữ bệnh viện nên áp dụng 2 cách: Thứ nhất, đối với những bệnh viện lớn, nhiều bệnh nhân (các bệnh viện hạng I)
thì hồ sơ bệnh án nên sắp xếp theo nguyên tắc cơ cấu tổ chức - thời gian. Theo
phương án này các hồ sơ bệnh án sắp xếp theo khoa điều trị. Trong phạm vi một
khoa hồ sơ bệnh án sắp xếp theo thứ tự thời gian nhập hồ sơ vào lưu trữ. Sắp xếp
hồ sơ bệnh án theo cách này dễ tìm, trong kho không phải chứa nhiều khoảng
trống, tiết kiệm được giá và diện tích kho tàng. Thứ hai, đối với các bệnh viện hạng III, số lượng bệnh nhân ít thì hồ sơ bệnh án
sắp xếp trong kho lưu trữ theo nguyên tắc thứ tự thời gian. Theo phương án này
hồ sơ bệnh án nào giao nộp vào trước thì sắp xếp trước, hồ sơ bệnh án nào giao
nộp sau thì sắp xếp sau, không phụ thuộc vào tổ chức khoa điều trị. Ưu điểm cơ
bản của cách này là tiết kiệm kho tàng, giá tủ, tiết kiệm sổ sách thống kê hồ sơ
bệnh án. Nhưng đối với những bệnh viện có nhiều hồ sơ thì cách sắp xếp này không
thuận lợi cho việc đánh số lưu trữ. Bởi vì số lưu trữ sẽ tăng tiến nhanh chóng
tạo thành số lớn, đánh số hay nhầm. Để cố định thứ tự sắp xếp hồ sơ bệnh án trong kho lưu trữ bắt buộc phải lập sổ
thống kê hồ sơ bệnh án. Cách phân loại thứ nhất cần phải lập một số sổ thống kê
hồ sơ bệnh án trong kho lưu trữ. Bệnh viện tổ chức thành bao nhiêu khoa điều trị
thì lập bấy nhiêu sổ thống kê hồ sơ bệnh án. Mỗi khoa có một sổ thống kê hồ sơ
bệnh án. Nội dung sổ thống kê hồ sơ bệnh án cần có các thông tin: Số lưu trữ,
tên bệnh nhân, ngày vào viện, ngày ra viện, số giường bệnh, ghi chú. 4- Việc thành lập các công cụ tra tìm hồ sơ bệnh ánHiện nay, công cụ tra tìm hồ sơ bệnh án trong lưu trữ các bệnh viện chủ yếu sử
dụng sổ thống kê hồ sơ bệnh án. Nếu hồ sơ quá nhiều thì tìm kiếm rất lâu. Khá
nhiều bệnh viện đã thành lập cơ sở dữ liệu tra tìm và thống kê hồ sơ bệnh án,
bệnh tật. Mỗi bệnh án được mô tả các thông tin chủ yếu lên một phiếu tin do Bộ Y tế quy
định gồm hàng chục trường. Bộ Y tế đã hướng dẫn phần mềm quản trị CSDL hồ sơ
bệnh án. Nhưng một số bệnh viện tự xây dựng phần mềm riêng đáp ứng những yêu cầu
thống kê có tính riêng biệt của bệnh viện. Để tra tìm bệnh án nhanh và phục vụ
nghiên cứu khoa học thuận lợi, việc phân loại hồ sơ bệnh án trong CSDL phải áp
dụng bảng phân loại quốc tế bệnh tật (ICD). Các thông tin về bệnh tật phân loại
theo bảng này là hợp lý nhất. Tất nhiên hồ sơ bệnh án còn được phân loại theo
những đặc trưng khác (Tên bệnh nhân, quê quán, thời gian điều trị, loại bệnh, số
giường bệnh...) Việc thành lập 2 loại công cụ tra tìm như trên là rất cần thiết. Song để phục vụ
việc thống kê hồ sơ bệnh án, đánh số lưu trữ cho các hồ sơ bệnh án, cố định sắp
xếp hồ sơ bệnh án trong kho lưu trữ thì Bộ Y tế cần chuẩn hoá sổ thống kê hồ sơ
bệnh án, nghiên cứu ban hành tiêu chuẩn ngành (TCN) về sổ thống kê hồ sơ bệnh
án. Cần chuẩn hoá phần mềm quản trị CSDL về hồ sơ bệnh án để tập huấn cho các
bệnh viện áp dụng thống nhất. 5- Việc xác định giá trị tài liệu hồ sơ bệnh ánBộ Y Tế đã qui định 3 mức độ thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án "Hồ sơ bệnh án nội
trú, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm, hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn
sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm, hồ sơ bệnh án người bị tử vong lưu trữ ít nhất
20 năm". Thực tế, qui định 3 mức như trên chưa phản ánh hết giá trị các loại hồ
sơ bệnh án ở các bệnh viện. Nhiều hồ sơ bệnh án có giá trị nhiều mặt bệnh học, y
học và khoa học đối với việc nghiên cứu lịch sử phát triển của nền y học Việt
Nam, đồng thời phản ánh những thành tựu và kinh nghiệm trong quá trình hoạt động
điều trị bệnh nhân của giới Y học Việt Nam...thực sự là những tư liệu vô cùng
quí giá đối với nền Y học nên cần phải được qui định thời hạn bảo quản vĩnh
viễn. Vì vậy việc xác định giá trị hồ sơ bệnh án cần phải được nghiên cứu thấu
đáo, từ đó xây dựng và ban hành bảng thời hạn bảo quản các loại hồ sơ bệnh án
một cách chính xác hơn, chi tiết hơn. Có như vậy mới tránh tiêu huỷ sai các hồ
sơ bệnh án có giá trị khoa học và lịch sử. 6- Việc khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh ánHồ sơ bệnh án là loại tài liệu lưu trữ đặc biệt, liên quan trực tiếp đến đời tư
của một công dân, vì vậy việc khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án là một vấn đề
nhạy cảm, cần phải thực hiện theo một số điều đã được quy định trong các bộ luật
dân sự, hình sự. Bộ Y tế quy định khá chặt chẽ các thủ tục khai thác, sử dụng hồ
sơ bệnh án: "Cán bộ trong bệnh viện khai thác hồ sơ bệnh án phải có đơn đề nghị
ghi rõ mục đích khai thác, Trưởng Phòng Kế hoạch Tổng hợp báo cáo Giám đốc bệnh
viện ký duyệt mới được nghiên cứu hồ sơ bệnh án. Đối với hồ sơ người bệnh tử
vong, Giám đốc bệnh viện phải báo cáo lên cấp trên quản lý trực tiếp đồng ý thì
Giám đốc bệnh viện mới cho mượn hồ sơ bệnh án. Hồ sơ này chỉ được khai thác tại
chỗ, không được mang hồ sơ ra khỏi bệnh viện". Quy định trên của Bộ Y tế về khai thác hồ sơ bệnh án tuy chặt chẽ nhưng vẫn chưa
đủ, chưa đáp ứng đầy đủ nhiều trường hợp thường gặp ở lưu trữ các bệnh viện. Đó
là việc quy định những hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật đời tư hoặc bí mật nhà
nước, thời hạn giải mật hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật, việc khai thác và sử
dụng hồ sơ bệnh án thuộc loại bí mật, việc khai thác của người nước ngoài, việc
công bố nội dung các hồ sơ bệnh án trên phương tiện thông tin đại chúng... Hồ sơ bệnh án ở các bệnh viện là nguồn tư liệu phong phú, có giá trị thực tiễn,
khoa học và giá trị lịch sử. Vì vậy, các cơ quan quản lý nhà nước về công tác
lưu trữ cần có chủ trương đầu tư nghiên cứu thấu đáo, ban hành văn bản hướng dẫn
cụ thể việc lưu trữ hồ sơ bệnh án để các bệnh viện có cơ sở pháp lý tổ chức tốt
việc lưu trữ loại tài liệu này.
http://www.luutruvn.gov.vn/So6-bai1.htm
|
