BHYT là phương cách quản lý nhà nước giúp điều tiết nguồn thu-chi y tế, giúp người nghèo có khả năng được khám chữa bệnh đầy đủ. Nhà nước Việt Nam có chủ trương xây dựng BHYT cho toàn dân.

Tuy nhiên hiện nay việc quản lý BHYT còn nhiều khó khăn và bất cập, thiếu khoa học gây tình trạng bội chi, thất thoát lớn cho nguồn quỹ BHYT, khiến cho nhân sách quốc gia phải bù lỗ hàng năm một số tiền to lớn. 
Trong khi đó thì bệnh nhân có thẻ BHYT không dứt lời than phiền về dịch vụ BHYT. Những phản ánh hiện nay của xã hội nêu lên hình ảnh của BHYT như một dịch vụ tồi tệ.

Đối với bệnh viện khi tham gia BHYT phải phát sinh ra một đội ngũ nhân viên để quản lý riêng cho BHYT. Tất cả các bộ phận hành chánh và chuyên môn đều phải được sắp xếp riêng cho công tác BHYT như tiếp nhận, thu phí, khám, dược… Điều này làm phí phạm thêm nguồn nhân lực vốn ít ỏi của bệnh viện nói riêng và ngành y tế nói chung. Công tác tài chính BHYT tại bệnh viện chia làm 2 giai đoạn: thu phí đồng chi trả và thống kê quyết toán cho cơ quan BHYT. Các chính sách phân biệt đồng chi trả giữa các đối tượng tham gia bảo hiểm … gây ra những công thức tính toán rối rắm khiến cho việc thu đồng chi trả và thống kê quyết toán trở nên khó khăn và chậm trễ. Nếu như trước đây BHYT chỉ phân biệt đối xử cho 2 đối tượng BHYT là “bắt buộc” và “tự nguyện” với chỉ có 3 tình huống thường xảy ra mà bệnh nhân và bệnh viện đã kêu ca thì nay nhân viên thu phí phải đối phó với trên … 30 tình huống. Và sự phức tạp không dừng ở đó, vì các đối tượng khác sẽ được tham gia BHYT theo thời gian.

Thực tế hoạt động bệnh viện đã bộc lộ những phức tạp khác như bệnh nhân quên mang theo thẻ BHYT, bệnh nhân đi xa khỏi nơi cư trú, bệnh nhân có thẻ BHYT nhưng muốn được sử dụng các dịch vụ hay thuốc ngoài danh mục BHYT … 

Việc quản lý của cơ quan BHYT cũng không kém phần phức tạp. Mỗi đơn vị y tế tham gia BHYT đều phải cho nhân viên BHYT cắt cử đến để kiểm soát, phê duyệt khi có những khoản chi lớn. Lượng nhân sự này là các bác sĩ y khoa, chỉ làm công việc hành chánh đơn thuần gây lãng phí nguồn nhân lực y tế đang rất thiut khuyết. Các báo cáo thu chi BHYT gởi vế cơ quan BHYT không đồng nhất về định dạng và thời gian kiến cho việc nhập liệu thống kê trở nên khó khăn. Cơ quan BHYT cũng đang khát khao với một hệ thống quản lý BHYT hoàn thiện giúp tránh thất thoát, thống kê hiệu quả để quản lý BHYT đúng với thực tế, tạo sự công bằng cho người tham gia BHYT và đơn vị y tế. Các cơ quan quản lý BHYT cũng đã ra sức tạo dựng phần mềm quản lý BHYT để trang bị cho chính mình và cho các đơn vị y tế. Thế nhưng đội ngũ kỹ sư tin học và lập trình viên dù giỏi nhưng không thể hiểu nổi tính phức tạp và những thuật ngữ y khoa nên đã thất bại trong việc xây dựng phần mềm quản lý BHYT.

Cty Hoàng Trung, chuyên nghiên cứu về hoạt động bệnh viện đã phân tích được một cách minh bạch các quy luật của BHYT, đã phát kiến ra những thuật ngữ “chênh lệch”, “đồng chi trả”, “giá điều chỉnh”… trong BHYT nên đã giải quyết được bài toán viện phí BHYT tại bệnh viện một cách khoa học và triệt để. Đơn vị tài chính của BV không cần thiết phải mất công cộng sổ hàng ngày cho từng đối tượng phức tạp đầy căng thẳng. Các báo cáo tổng hợp chi phí khám chữa bệnh, báo cáo thống kê hàng ngày hàng tháng theo biểu mẫu của BHYT được in ra ngay khi có yêu cầu với độ chính xác tuyệt đối với chỉ vài giây đồng hồ.

Việc tích hợp phân hệ Viện Phí và quản lý BHYT chung trong 1 hệ thống giúp giảm thiểu nguồn nhân lực ở khâu quản lý. Bệnh viện không còn cần thiết phải bố trí các đơn vị phục vụ riêng cho bệnh nhân BHYT. Bệnh nhân BHYT tiếp xúc nhân viên tiếp nhận, thu phí và bác sĩ khám chung với các đối tượng bệnh nhân khác, tạo sự bình đẳng trong khám chữa bệnh. BS vẫn có thể kê đơn thuốc hoặc chỉ định cận lâm sàng ngoài danh mục theo yêu cầu bệnh nhân BHYT và hệ thống sẽ tự động lọc thuốc hay dịch vụ theo danh mục khác nhau để tính phí một cách minh bạch.

Việc tích hợp phân hệ Đơn thuốc điện tử với khoa Dược tạo luồng thông tin giữa 2 nơi giúp cho BS biết được tình trạng thuốc trong kho bảo hiểm. Những thuật toán cảnh báo thiếu thuốc giúp BS không cho nhầm thuốc không đủ cung cấp, từ đó giảm thiểu phiền hà cho bệnh nhân và thoải mái cho bác sĩ và dược sĩ.

Cho đến nay, việc báo cáo quyết toán BHYT bằng cách in ra giấy và nộp file excel cho cơ quan BHYT vẫn còn nhiều bất cập, phức tạp, mất nhiều công sức cho việc kiểm tra tính chính xác và định dạng dữ liệu. Cách thức tốt nhất để quản lý số liệu nhanh, chính xác và tức thời là hình thức chuyển thông tin qua mạng internet. Phần mềm quản lý BHYT tại bệnh viện ngoài khả năng in báo cáo ra giấy, xuất file dạng excel còn có thể xuất file dưới dạng xml và gởi thẳng đến trung tâm tích hợp dữ liệu của cơ quan BHYT qua hệ thống mạng internet. Điều này sẽ giúp giảm bớt nhân sự kiểm tra dữ liệu mà số liệu thu nhận được vẫn bảo đảm tính chính xác đến mức tuyệt đối.

Ngoài ra hệ thống phần mềm BHYT cũng sẽ giúp kiểm tra tình trạng gian lận trong BHYT như bệnh nhân khám lặp lại nhiều lần trong một thời gian ngắn, tình trạng bệnh nhân cho người khác mượn thẻ, tình trạng cơ sở y tế gian lận trong việc chỉ định dịch vụ và kê đơn thuốc vượt mức cần thiết.

BS. PHAN XUÂN TRUNG